DESCARTANDO DOS MITOS DE LA PRÁCTICA DE LA SEGURIDAD INDUSTRIAL Y LA HIGIENE OCUPACIONAL INTRODUCIDOS POR J.W. HENRICH De FRED MANUELE

Publicado: junio 26, 2013 en General

DESCARTANDO DOS MITOS DE LA PRÁCTICA
DE LA SEGURIDAD INDUSTRIAL Y LA HIGIENE OCUPACIONAL
INTRODUCIDOS POR J.W. HENRICH
De FRED MANUELE
(Traducción libre, realizada por Eric Omaña (EO), del artículo original, publicado en la revista de la Asociación Estadounidense de Seguridad de Octubre 20022 apoyado en los recursos del traductor de la página Google, por coincidir con la
crítica a Henrich que EO viene realizado en las dos últimas décadas) Título original:
Reviewing Heinrich. Dislodging Two Myths From the Practice of Safety By Fred A. Manuele
<http://www.asse.org/professionalsafety/pastissues/056/10/052_061_F2Manuele_10 11Z.pdf>
Introducción
En su libro “La Estandarización del Error, Stefansson (1928) plantea que las personas están dispuestas a aceptar como un hecho lo que está escrito o hablado, así se carezca de una adecuada evidencia de apoyo. Cuando los estudios demuestran que un hecho no es
cierto, desechar lo ya aceptado es difícil, porque la creencia se ha incrustado en las mentes de las personas, es decir, se ha estandarizado, se ha vuelto un paradigma.
Stefansson aboga porque tengamos una mentalidad que acepte como conocimiento, solo el que se puede probar, y que no pueda contradecirse lógicamente. Afirma ese autor que esto se aplica a todos los campos de la actividad, salvo para las matemáticas.
La seguridad industrial es una especialidad profesional en que los mitos se han estandarizado y se han incorporado profundamente al “conocimiento”. Este artículo examina dos mitos que deben ser rechazados por la práctica de la seguridad:
o Los actos inseguros de los trabajadores son las principales causas de accidentes de trabajo.
o Reducir la frecuencia de accidentes es equivalentemente a reducir las lesiones graves.
Estos mitos surgieron del trabajo de H.W. Heinrich, en las 4 ediciones de su clásico “Prevención de Accidentes Industriales: un enfoque científico” correspondientes a los años 1931, 1941, 1950 y 1959, en los cuales se pueden encontrar las premisas
engañosas de Heinrich, que se han perpetuado en la medida que se citan con frecuencia en los discursos y documentos.
La evidencia analítica indica que estas premisas no tienen una base sólida, soportable o válida, y, por tanto, debe ser descartadas. Aunque en este artículo se cuestiona la validez de la obra de un autor, cuyos escritos han sido la base de la seguridad relacionada con
enseñanza y la práctica por muchas décadas, es conveniente reconocer los efectos positivos que nos dejó el trabajo de Heinrich.

Este artículo fue escrito como resultado del estímulo de varios colegas que se han encontrado con situaciones, en las que estas premisas se usaron para recomendar acciones de prevención, las cuales resultaron inadecuadas e ineficaces. Los profesionales debemos hacer más para informar y refutar estos mitos, para que puedan ser desechados por los trabajadores y las empresas.
Reconocimiento: Los logros de Heinrich Heinrich fue un pionero en el campo de la prevención de accidentes y se debe ubicar en
su debido tiempo, logró publicar las cuatro ediciones de su libro en casi 30 años. Desde la década de 1930 hasta la actualidad, Heinrich probablemente ha tenido más influencia que cualquier otro individuo en el trabajo de los profesionales de seguridad en el
trabajo. En retrospectiva, se le debe reconocer la promoción de una mayor atención a la seguridad en el trabajo y la salud, lo cual debe ser equilibrada con la conciencia de la mala dirección en que ha resultado la aplicación de algunas de sus premisas.
Fuentes de Heinrich no disponibles Se han hecho intentos para localizar la investigación de Heinrich, sin éxito. Tanto a Dan
Petersen, como a Néstor Roos, autores de una quinta edición de Prevención de los Accidentes Industriales, se les preguntó si habían localizado la investigación de Heinrich. Petersen dijo que dependió totalmente de las ediciones anteriores de los libros de Heinrich como recurso. Así, la única data que puede ser objeto de crítica, está contenida en los libros editados de Heinrich.
La forma como Henrich realizó la recopilación de información, sus métodos, los documentos de la encuesta que pudieron haber sido tilizados, la calidad de la información recopilada y el sistema analítico utilizado no pueden ser examinados.
o En la Tabla 1 de este artículo se observa los números de páginas en que esas citas engañosas de Heinrich se presentan en cada una de las 4 ediciones.
Otras citas aparecen en el texto como referencias en el estilo estándar de la revista.
Por otra parte, en el clima social actual, alguna terminología de Heinrich sería considerado sexista. Él utiliza frases tales como el fracaso del hombre, el capataz y él trabajador. Consideremos el tiempo en el que lo escribió. La cuarta edición fue publicada en 1959.
Psicología y Seguridad La psicología aplicada domina el trabajo de Heinrich con respecto a la selección de factores causales, dado que se él le dio gran importancia en la resolución de problemas relacionados con la seguridad.
Consideremos lo siguiente:
o Heinrich expresa la creencia de que “la psicología en la prevención de accidentes es un derecho fundamental de gran importancia “(H-1).
o Su premisa es que “la psicología está en la raíz de la secuencia de las causas de accidentes “(H-2).
o En la cuarta edición, Heinrich afirma que una visión de “la aceptación más general por la administración es la idea de que un psicólogo industrial sea incluido como un miembro del personal de la planta como, un el médico, ya se
lo incluía “(H-3).
o El enfoque de la psicología aplicada en el empleado, como en la siguiente cita:

De hecho, la psicología de seguridad es la manera más justa de aplicación al empleador como al empleado. La iniciativa y la carga principal de la actividad sobre la prevención de accidentes es del empleador, sin embargo, el campo práctico de los esfuerzos para la prevención, a través de la psicología, se limita a la de los empleados, a través de gestión y supervisión. (H-4).
Tengamos en cuenta que el enfoque de la psicología aplicada se encuentra en el trabajador al igual que otras premisas “Heinricheanas”. Desde la aplicación de la psicología práctica, Heinrich se limita al trabajador, quien reporta a un supervisor, así la
psicología debe ser aplicada por el supervisor. Con el debido respeto a los directores, supervisores y profesionales de seguridad, es dudoso que muchas personas con conocimiento podrían aplicarse la psicología “como un derecho fundamental de gran
importancia” en los esfuerzos de prevención de accidentes.
Tabla 1: Número de páginas por Citas en cada Edición 4
Teoría de la Causalidad de Heinrich: La Relación de 88-10-2

Heinrich concluye del análisis de sus estudios que los efectos directos e causas inmediatas de los accidentes de trabajo se distribuyen así:
o El 88% son actos inseguros de las personas accidentadas; o El 10% son inseguras condiciones mecánicas o físicas;
o El 2% son situaciones inevitables (H-5).
Según Heinrich, el problema es el fracaso del hombre, y la psicología es un elemento importante para la corrección de esa situación. En su análisis de la relación de la psicología y la prevención de accidentes, él dice: la selección de los recursos se basa en
la práctica causa-análisis, que se detiene en la selección de la causa mayor (tal procedimiento se defiende en este libro) y considera la psicología, cuando los resultados no se producen por simple análisis. Nótese que la mayor causa es un error humano, en
el 88% de los casos. Este concepto impregna el trabajo de Heinrich. (H-6).

De esta forma el trabajo de Heinrich no abarca lo que ha sido posteriormente reconocido en relación a la complejidad del accidente, la relación de causalidad o de que otros factores causales pueden ser más importantes que la causa inmediata, como sucede con
las causas asociadas a la dirección y administración de las empresas.

Por ejemplo, el Consejo de Investigación del Accidente del Columbia (NASA, 2003) señaló la necesidad de considerar la complejidad de la causalidad incidente: muchas investigaciones de accidentes no van más de lo suficiente. Identifican la causa técnica
del accidente, y luego le conectan a una variante de “un error del operador.” Pero esto, rara vez es el todo. Cuando las determinaciones de la cadena causal se limitan a la falla técnica y al fracaso individual, típicamente las acciones y medidas para
prevenir un evento similar en el futuro, también son limitadas: solucionar el problema técnico y reemplazar o volver a entrenar al individuo responsable.
Poner estas correcciones en su lugar lleva a otro error: La creencia de que el problema está resuelto. Muy a menudo, las investigaciones de accidentes llevan a un único fallo, en el último paso en un complejo proceso, cuando una comprensión más completa de
ese proceso podría revelar que los pasos anteriores pueden tener igual o mas peso.

Un reciente ejemplo de la complejidad de accidente lo encontramos en la relación de causalidad que aparece en el extracto del informe preparado por el personal de BP tras el 20 de abril de 2010, con la explosión en aguas profundas de la plataforma Horizon en
el Golfo de México (BP, 2010): El equipo no identificó ninguna acción individual o la falta de acción en la causa este incidente. Más bien, una serie compleja e interrelacionada de fallos mecánicos, juicios humanos, diseño de ingeniería,
implementación operativa y el equipo, interfaces que se unieron para permitir la iniciación y la escalada del accidente.
Considere la posibilidad de otra situación del mundo real en el que se produzca una mortalidad como resultado de múltiples factores causales: una operación genera un gas altamente tóxico, incoloro e inodoro en un área cerrada. Los dos niveles de detección,
tanto de la concentración del gas y del sistema de alarma se han deteriorado después de muchos años de uso, y el sistema a menudo fuga gas. Un informe interno de un auditor recomienda que se sustituya con un sistema de tres niveles, el cual es la práctica
aceptada en la industria para ese tipo de gas. El auditor también recomienda que el mantenimiento al equipo existente debe tener alta prioridad. La administración pone sus grandes ganancias por encima del riesgo para la seguridad y tolera un riesgo excesivo.
¿Qué define los problemas de la cultura? La administración decide no reemplazar el sistema, y además comienza una iniciativa de reducción de costos, y reduce el personal de mantenimiento en un tercio, los sistemas de detección de gas y de alarma continúan
deteriorándose, y el personal de mantenimiento no puede mantenerse al día con los frecuentes llamamientos para la reparación y ajuste. Un procedimiento que se ha instalado requiere que los empleados, pongan a prueba el sistema del gas, antes de
entrar en el área cerrada. Pero, los supervisores aprueban que los empleados entren en la zona sin hacer la prueba requerida. Tanto la detección y alarma de los sistemas fallan.
El gas se acumula. Un empleado entra en el área sin la prueba de gas. El resultado es una fatalidad por gases tóxicos.
La determinación de factor causal, se iniciaría con las deficiencias en la organización de la cultura según la cual: los recursos no fueron proporcionados para reemplazar tanto el sistema de detección defectuoso, como el sistema de alarma en el área crítica, las
decisiones de personal que debieron dar lugar a un mantenimiento insuficiente; y la asunción de riesgos excesivos que fue tolerada. El empleado que “violó” un procedimiento establecido fue un factor contribuyente, pero no principio, entre varios
factores.
La teoría de Heinrich, que un acto inseguro es la única causa de un accidente, no se admite en el citado ejemplo. Además, tengamos en cuenta que el enfoque de Heinrich en el hombre, es el fracaso, es singular en la siguiente cita: “En la aparición de lesiones
accidentales, es evidente que el fracaso del hombre es el corazón del problema, igualmente evidente es la conclusión de que los métodos de control deben ser dirigidos hacia el fracaso del hombre “(H-7). [Nota: Heinrich no define el fracaso del hombre. Al
hacer el caso, dirige los esfuerzos hacia el control del hombre que falla, cita los factores personales, como actos inseguros, utilizando herramientas peligrosas y deliberado desprecio de la instrucción.]
Un punto de vista directamente opuesto lo expresa Deming (1986). Deming es conocido por su trabajo en los principios de calidad, que este autor encuentra comparable a los principios necesarios para alcanzar resultados superiores en condiciones de seguridad.
La suposición es prevalente en todo el mundo, que no habría ningún problema en la producción o prestación de servicios, si sólo los trabajadores, hicieran su trabajo en la forma en que se les enseñó. Dulces sueños. Los trabajadores son discapacitados por
parte del sistema, y el sistema pertenece a la administración. (p. 134 del texto de Deming).
Todos los conceptos de Heinrich, sus pensamientos sobre la relación de causalidad de los accidentes, expresada en las relaciones de 88-10-2, han tenido un efecto significativo en la práctica de seguridad, y han dado lugar a la más mala dirección. ¿Por qué es esto así? Porque cuando se basó en la premisa del fracaso del hombre como causa de la mayoría de los accidentes, hizo que los esfuerzos de la prevención estuvieran dirigidos al trabajador, en vez del sistema operativo en el que el trabajo es
realizado.

Muchos profesionales de seguridad actúan en la creencia de que las relaciones de 88-10- 2 tienen una buena sustentación. En consecuencia, concentran sus esfuerzos en la reducción de los llamados fallos del hombre, en lugar de intentar mejorar al sistema y
la organización del trabajo. Esta creencia también se perpetúa porque es el camino de menor resistencia para una organización. Es más fácil para los supervisores y gerentes que deben cumplir con la adopción de medidas preventivas, las de carácter superficial,
como la reconversión de un trabajador, reingeniería del grupo de trabajo o volver apublicar el procedimiento de operación estándar. De lo que es tratar de corregir los problemas del sistema, intervenir el proceso y cambiar la cultura gerencial.
Ciertamente, los errores del operador pueden ser factores causales de los accidentes. Sin embargo, tengamos en cuenta los comentarios de Ferry (1981) sobre este tema: No se puede discutir con la idea de que cuando un operador comete un acto inseguro, lo que
lleva a un accidente, hay solo un elemento de humano o errores del operador. Estamos, sin embargo, décadas más allá del lugar donde se detuvo una vez nuestra búsqueda de las causas. Cada vez que un acto se considera inseguro debe preguntar por qué. ¿Por qué
el acto cometido es inseguro? Cuando esta pregunta se responde en la profundidad, nos llevará por un sendero, en el
que casi nunca ubica el fallo en el del operador, de su elección consciente.
Si, durante la investigación de un accidente, un profesional realiza la búsqueda de factores causales más allá de un acto (seguro o inseguro), como por ejemplo a través del método de los cinco ¿por qué?, es probable que los factores causales integrados en los
sistemas de trabajo puedan ser de mayor importancia, que la de un empleado y acto inseguro. Afortunadamente, un cuerpo de literatura ha puesto de manifiesto este problema y hoy en día, se reconoce la importancia de la causalidad por diversos factores
que se originan en las decisiones tomadas por encima del nivel de los trabajadores. Varios de ellos están citados aquí, porque los errores humanos por encima del nivel de los trabajadores, se refiere a la supervisión, a la gerencia y a la administración de la
empresa. Sobre esto mucho se ha escrito.

Profesionales de seguridad deben garantizar que las concepciones erróneas de Heinrich discutidas en este artículo son desechados por la profesión. Para ello, cada profesional de la seguridad debe:
o Dejar de usar la promoción de la premisa de que los actos inseguros son la principales causas de accidentes y que su control se centra en la reducción de la frecuencia de los accidentes, lo que es equivalente a reducir la gravedad de la
lesión.
o Disipar activamente estas premisas en las presentaciones, escritos y en las discusiones.
o Con mucha cortesía pero con firmeza refutar las alegaciones de otros que siguen promoviendo la validez de estas premisas.
o Aplicar los métodos actuales que vayan más allá de Henrich.
Referencias
Reviewing Heinrich. Dislodging Two Myths From the Practice of Safety
18
By Fred A. Manuele

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